当院の院内感染対策は、医療機関においては感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、医療行為を行う際に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践し、あわせて感染経路別予防策を実施する。各部署においては、職員一人ひとりが院内感染対策の推進に真摯に取り組むと同時に、病院全体として包括的に院内感染対策を行っていくものとする。
 また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価をして、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。そのために感染対策委員会及び感染制御チーム(ICT)を設置し、定期的活動を通じて感染に対する諸問題について適切及び迅速な対応を行うものとする。

 山形済生病院で定める「山形済生病院院内感染対策委員会規程」に基づき、各部門代表を構成員とする院内感染対策委員会を設置し、病院長を委員長とする。毎月1回定期的に委員会を開催し、院内感染発症を未然に防止する予防対策を講じる。
 さらに集団院内感染(アウトブレイク)発生などの緊急時は、臨時委員会を開催する。また、同委員会が策定した感染対策の実施及びサーベイランス、感染対策実施状況の確認、助言、指導等を行う目的で、感染防止対策を専門とする感染制御チーム(ICT)を組織する。ICTは定期的、また必要に応じて情報の収集・分析を行い、院内全体の問題点を把握し速やかに改善策を講じる。各病棟にはリンクナースを配置し、感染対策委員会やICTとの連携を図り、さらに感染対策を遂行する。
 

 院内感染対策委員会とICTは、院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に、年2回業務態様に応じた職員を対象に院内研修会を開催する。研修実施内容に関しては記録に残し、院内ニュース等で更なる周知徹底を図る。新規採用者に対しては入職後早期に研修を行う。

 医師はMRSA・結核・疥癬・インフルエンザ、その他届出が必要な感染症が発生した場合、速やかに所定の書式で委員会に報告する。院内感染対策委員会及びICTは発生状況を的確に把握し、発生状況に関しては、診療委員会、医局会等で報告し、感染対策の周知徹底を図る。
 院内感染対策委員会とICTは、MRSA等の感染を防止するため、微生物学的検査の状況を記した「感染症情報レポート」を週1回作成し、全職員への情報提供を図るとともに、委員会でモニター・再確認等して活用する。

 院内感染発生が疑われる事例が発生した場合には、ICTは速やかに詳細の把握に努め、対策立案とその実施に介入する。重大な感染事例発生の場合には、院内感染対策委員長は臨時院内感染対策委員会を招集し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、これを実施するために全職員への周知徹底を図る。
 院内で十分な対策を行っているにもかかわらず、医療関連感染の発生が継続する場合、もしくは病院内のみの対応が困難な場合には、連携医療機関に速やかに相談する。

 患者さんが安心して医療を受けられるように「院内感染対策のための指針」は、指針の趣旨とその内容を公開し、閲覧に供するものとする。

 全職員が知っておくべき院内感染対策の具体的実施法に関しては、別途感染対策マニュアルを作成する。また、必要に応じてマニュアルの改訂を行う。マニュアルは院内感染対策委員会メンバーで作成し、管理経営委員会で審議、承認する。
 院内感染防止のため全職員は院内感染対策マニュアルを遵守する。病院における業務を遂行していく上で、職員自身が感染症に罹患することを防止する対策を講じる。
 院内感染対策は、職員だけでなく患者および見舞客等の外来者の協力が不可欠であり、職員以外への院内感染対策の啓発活動を積極的に行う。
 感染対策における地域連携ネットワークを充実させ、連携病院との合同カンファレンスや相互ラウンドを定期的に開催し、各々の施設における感染対策の評価、改善につなげる。
 
 

附則  この指針は平成19年6月1日から施行する。
改定 平成27年9月17日              

 


LinkIcon健康コラム インデックス